Пластика лба (фронтопластика)

Открытый высокий лоб, гармоничная позиция бровей – неотъемлемые составляющие позитивного образа.

Статические поперечные борозды лба возникают вследствие постоянного напряжения лобной мышцы. Подсознательно пациенты с анатомически низкой позицией бровей напрягают лобную мышцу и таким образом стабилизируют бровь в эстетически благоприятном положении. «Открытый» таким образом взгляд имеет свою цену – это единичные либо множественные горизонтальные морщины лба. Мужчины с выраженным блефарохалазисом чаще решают проблему ограничения вертикального размера поля зрения посредством некоторого запрокидывания головы.

Обычно такой взгляд характерен для мужчин с избыточностью жировой клетчатки на лице, и особенно в области верхних век. Для возрастных женщин, более естественно приподнимать брови. Это значительно «облегчает» взгляд, дает возможность накладывать макияж на веки и красить ресницы. Образовавшиеся морщины лба для них, по сути, являются меньшей проблемой, их просто можно скрыть под челкой. Но процесс птозирования тканей неумолимо прогрессирует, и сократительные возможности мышцы не компенсируют птоз бровей. В таком случае, визит к пластическому хирургу – единственно возможный путь решения проблемы.

Операция пластика лба (Отрывок из монографии Слюсарева И.Ю. «Подтяжка лица»)

Необходимо отметить, что выполнение лифтинга лба с использованием высокого разреза в волосах визуально увеличивает высоту лба. В связи с этим, данный доступ не должен использоваться у пациентов, у которых лоб достаточно высок сам по себе.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ФРОНТОТЕМПОРАЛЬНОГО ЛИФТИНГА ПО TESSIER P.

Перед операцией фронтопластика выполняется разметка на волосистой части головы. Для этого проводятся две дугообразные линия от верхнего края ушной раковины с небольшим изгибом кзади. Расстояние между ними не должно превышать 12 мм. Верхний край задней линии должен располагаться на 5,5–6 см выше передней границы роста волос. Симметричные линии рисуются на противоположном виске. Затем от верхних точек задних вертикальных линий выполняется маркировка параллельно переднему краю роста волос. Отступая от этой линии 1,5–2,5 см вниз, маркируется вторая линия с немного более выраженным центральным прогибом. Она смыкается с верхними краями передних темпоральных линий. Таким образом, отстояние нижней фронтальной линии от открытой кожи лба составляет 3–4 см.

Между отмеченными линиями волосы должны быть собраны в жесткие пучки. Это планируемая зона резекции кожи. Некоторые хирурги предлагают начинать операцию пластика лба (фронтопластика) именно с иссечения этого участка. Но способ, когда иссечение излишков тканей выполняется перед мобилизацией и перемещением фронтального лоскута, могут быть применены только очень опытным хирургом, который сумеет не ошибиться в ширине иссекаемого фрагмента кожи.

Наиболее безопасно начинать операцию с нижнего горизонтального разреза. Глубина раны должна достигать надкостницы. Далее выполняется рассечение тканей по передним вертикальным линиям. Глубина темпоральных разрезов должна доходить до глубокой височной фасции.

Отслойка лоскута выполняется в слое рыхлой клетчатки, над глубокой височной фасцией в височных зонах и наднадкостнично во фронтальном участке. Форма лоскута позволяет его легко отгибать и продолжать отслойку под визуальным контролем.

Необходимо пересечь достаточно жесткую верхнюю височную перегородку, расположенную вдоль височного гребня, и связку, удерживающую бровь. Без их полного рассечения адекватно воздействовать на периорбитальную зону невозможно.

На расстоянии 20 мм от верхних орбитальных краев выполняется рассечение надкостницы. Поднадкостничную отслойку необходимо продлить каудально.

Переход в поднадкостничный слой облегчает индефикацию выходящих из кости крупных нервов и мобилизацию лоскута в зоне верхнего и бокового орбитального края.

Нарушение чувствительности кожи лба при выполнении фронтотемпорального лифтинга связано с повреждением или растяжением супраорбитального и супратрохлеарного нервов, встающих на пути диссекции по краю орбиты. В то же время отслойка в этой зоне обязательна для придания лоскуту достаточной мобильности.

Элевация надкостницы выполняется до орбитального края. Затем в области верхненаружного свода глазницы надкостница рассекается распатером, вплоть до латеральной кантальной связки. Также необходимо выполнить поперечное рассечение надкостницы в области корня носа. Для этого удобно использовать приемы вращения распатора и рычажного подрыва. В темпоральных зонах диссекционные карманы расширяются над глубокими височными фасциями до арок скуловых костей.

Только после такой мобилизации лоскута можно выполнить его пробную тракцию вверх. Даже при умеренном усилии, прикладываемом к его верхнему краю, смещаемость лоскута должна быть равномерной по всей площади. Деформация – перерастяжение верхней части лоскута по отношению к нижней или асимметрия элевации – указывает на недостаточную мобилизацию.

Необходимо знать, что откорректировать природную асимметрию уровня бровей посредством различного натяжения на половины лоскута удается далеко не всегда. Об этом пациенты должны быть предупреждены заранее. Если асимметрия выраженная, необходимо на стороне более низкой брови рассечь верхнюю часть круговой мышцы глаза, вдоль волокон. Эта процедура выполняется тупоконечными ножницами, при отвернутом фронтальном лоскуте. После миотомии напряжение круговой мышцы практически не будет влиять на позицию брови, и она заметно приподымется. В то же время, необходимо помнить, что односторонняя миотомия с вертикальной тракцией фронтального лоскута может привести к асимметрии пальпебральной складки и надтарзальной борозды.

При значительной асимметрии уровня бровей целесообразно применять способ, описанный Ramirez O.M. В этом методе отслойка от коронарного разреза выполняется под надкостницей. Лобная мышца и отслоенный вместе с ней периост сбориваются отдельными швами, в разной степени справа и слева. Таким образом, нерастяжимая надкостница принимает на себя силу, с которой перемещается фронто-тетемпоральный лоскут. Равномерно перемещая лоскут и подтягивая брови в желаемую позицию, происходит выравнивание их уровня.

На следующем этапе производится миотомия лобной и глабеллярных мышц. Все они находятся в структуре сформированного лоскута. Для облегчения доступа к их внутренним поверхностям лобно-височный лоскут полностью отворачивается и слегка натягивается. M. frontalis рассекается скальпелем на уровне верхней и нижней борозд лба. Во время выполнения этого этапа операции необходимо отслеживать ход восходящих чувствительных нервов и сохранять их целостность.

В случае выраженного гипертонуса м. рrocerus, она рассекается скальпелем на всю толщину в центральном сегменте. Если деятельность мышцы не приводит к образованию выраженных горизонтальных глабеллярных борозд, достаточно отделить ее нижнюю часть от кости в области корня носа.

М. сorrugator supercilii залегает в непосредственной близости к кости, следовательно, в структуре отвернутого лоскута наиболее поверхностно. Так как мышца достаточно активна и ее сокращение зачастую приводит к формированию вертикальных глабеллярных борозд, необходимо выполнить резекцию ее центральных фрагментов. Для этого надкостница аккуратно рассекается скальпелем вдоль мышцы. Сохраняя сосудисто-нервный пучок, который находится под надкостницей немного латеральнее, центральная часть мышцы выкусывается щипцами. Необходимо добиться полной поперечной деструкции мышцы, что гарантированно исключит ее функцию.

Следующим этапом фронтопластики выполняется тракция лоскута вверх. Прикладываемое усилие должно быть умеренным, но достаточным для расправления лоскута и равномерной элевации бровей. Тот участок кожи, который перекрывается краем лоскута, должен быть резецирован.

Смысл выполнения верхней линии разметки заключается в том, что если ширина перекрываемого фрагмента совпадает с данным уровнем, то волосы вдоль отмеченной линии предварительно разведены и собраны в пучки. Это несколько облегчает выполнение резекции лоскута.

Фиксации лоскута должно быть уделено большое внимание, так как от этого напрямую зависит характер послеоперационного рубца. Для наложения внутренних швов используются нерассасывающиеся нити. В височной части обычно выполняется наложение трех подвешивающих швов с каждой стороны. Нить должна надежно подхватывать внутренний листок лоскута на расстоянии 2–2,5 см от края разреза и фиксироваться к верхней части глубокой височной фасции.

При затягивании швов необходимо, чтобы равномерно приподнималась вся структура лоскута и кожные края не просто смыкались, а возникал некоторый избыток кожи, в виде валика, вдоль раны. Во фронтальной части необходимо добиваться формирования такого же смыкания краев раны. Для этого четыре внутренних шва накладываются между краями апоневроза на расстоянии 10–15 мм от краев раны.

Достаточно надежно можно фиксировать подвешивающие швы к обратной стороне отслоенного вверх скальпа. Для этого краниальная диссекция выполняется поднадкостнично. Это дает возможность прошить глубокие слои лоскута, большим стежком и, таким образом, обеспечить надежное закрепление нити. Шов должен быть наложен на расстоянии не менее 15 мм от края разреза.

Сшивание кожи производится рассасывающей нитью Vicryl Rapide. Дренирование и жесткое бинтование, как правило, не выполняются. Даже напротив, целесообразно оставлять рану открытой и использовать влажные компрессы, которые несколько облегчают состояние пациента.

Необходимо предупреждать пациентов заранее об особенностях послеоперационного периода пластики лба. Характер операционной травмы таков, что, из-за выраженного отека параорбитальной клетчатки, в течение первых 2–3 суток затруднительно или даже невозможно открывание глаз. Выраженный болевой синдром, который необходимо купировать, снижается к концу вторых суток после операции, а отек уменьшается только на 3–4 сутки.

Фронтопластика (пластика лба) выполняется в нашей клинике пластической хирургии в Украине: Киеве, Полтаве, Днепропетровске, Харькове...